Les malades comprennent rarement à quoi correspondent les sommes qu'ils payent aux médecins qu'ils consultent. Ce problème concerne le plus souvent les médecins exerçant dans le secteur privé, c'est à dire dans un cabinet médical ou dans une clinique privée.
La base du remboursement de la caisse d'assurance maladie, lorsque le malade est dans le parcours de soins, est de 70%, sauf pour les personnes prises en charge à 100% dans le cadre d'une maladie longue durée (liste des ALD), les femmes enceintes à partir du 6éme mois et les personnes affiliées à la CMU ou l'AME.
La convention médicale permet aux praticiens d'exercer sous différentes formes :
Le secteur 1 :
Il correspond au tarif qui sert de base au remboursement de la caisse d'assurance maladie.
Exemple de tarifs en secteur 1 pour un malade dans le parcours de soins
Il est par exemple de 23 euros (Tarifs au 1er Janvier 2011) pour un médecin généraliste : la complémentaire santé rembourse la part complémentaire non prise en charge par la sécurité sociale. Seule la somme de 1 Euro correspondant à la part forfaitaire, n'est pas remboursée, sauf dans certaines situations.
Droit au dépassement des médecins en secteur 1 :
Les médecins en secteur 1 peuvent avoir des dépassements d'honoraires, non remboursés par la sécurité sociale. Ce droit au dépassement est proposé lors de certaines exigences du patient, comme la volonté de consulter en dehors des horaires d'ouverture du cabinet.
Le Secteur 2, encore appelé « Le secteur conventionné à honoraires libres » :
Les tarifs pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2, sont libres et fixés par le médecin, avec, selon les exigences de la caisse d'assurance maladie "tact et mesure".
L'assurance complémentaire santé peut prendre en charge, une partie ou la totalité du remboursement, selon son taux de remboursement : 100%, 200%, 300%....
Exemples de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins et consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2) dont le tarif est 50 €
100%
Cela signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 100% du tarif de base de la sécurité sociale, correspondant à 23 euros pour un médecin généraliste.
- La caisse d'assurance maladie rembourse: 70% de 23 euros (16,1 euros) - 1 euros de part forfaitaire (sauf exception), soit: 15,1 euro
- La complémentaire santé rembourse au minimum 100% du tarif de base de la sécurité sociale, correspondant à 23 euros pour un médecin généraliste.
- Dans ce cas elle prendra en charge : 23 Euros - 15,1 euros (pris en charge par la sécurité sociale) - 1 Euro (part forfaitaire non remboursée, sauf dans certaines situations) = 6,9 euros
- Somme restant à la charge du malade : 50 € - 15,1 € (somme remboursée par la sécurité sociale) - 6,9 € (somme remboursée par la complémentaire) = 28 €
Cela signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire jusqu'à 46 euros (2 X 23 euros).
- Dans ce cas, elle prendra en charge : 46 euros - 15,1 euros (pris en charge par la sécurité sociale) - 1 euro (part forfaitaire, sauf exception) = 29,9 euros
- Somme restant à la charge du patient : 50 € - (15,1 euros (somme remboursée par la sécurité sociale) - 29,9 € (somme remboursée par la complémentaire) = 5 euros
300%
Cela signifie qu'elle rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire 3 X 23 € = 69 €
- Dans ce cas la complémentaire prendra en charge au maximum : 69 € - 15,1 € (pris en charge par la caisse d'assurance maladie) -1 euro (part forfaitaire, sauf exception) : 52,9 € au maximum.
- La somme restant toujours à la charge du patient, sauf exception, est de 1 Euro, somme correspondant à la part forfaitaire non remboursée.
Une proportion importante de médecins spécialistes, notamment ceux exerçant dans les grandes villes, exercent pour une majorité, en secteur 2, à tel point qu'il est parfois difficile, pour certains patients, de trouver un médecin exerçant en secteur 1.
Le médecin exerçant en secteur 2 avec option de coordination :
Un médecin en secteur 2 peut dans certains cas pratiquer les mêmes tarifs que ceux d'un médecin en secteur 1.
Le secteur 3 :
Les médecins exerçant en secteur 3, en dehors du système conventionnel, représentent environ 500 médecins en France.
La caisse d'assurance maladie rembourse le malade d'environ 1 euro.
Quelques exemples de tarifs et des remboursements de la caisse d'assurance maladie dans le cadre du parcours de soins
- Médecin généraliste en secteur 1 ou en secteur 2 avec une option de coordination : 23 €
- Médecin spécialiste en secteur 1 ou en secteur 2 avec une option de coordination : 25 €
- Psychiatre, neurologue, neuropsychiatre en secteur 1 ou en secteur 2 avec une option de coordination : 37 € (exerçant en secteur 1 ou en secteur 2 avec une option de coordination)
Les enfants de moins de 16 ans :
Tarifs des consultations d'un médecin généraliste en secteur 1
Les tarifs varient en fonction de l'âge de l'enfant
- Moins de 2 ans : 27 €
- 2 ans à 6 ans : 25 €
- 6 ans à 16 ans : 22 €
- Moins de 2 ans : 31 €
- De 2 à 16 ans : 28 €
Qu'est ce qu'un médecin correspondant ?
Un médecin traitant peut adresser le malade à un médecin correspondant, un spécialiste par exemple, mais également un autre médecin généraliste.
Il y a deux possibilité :
Il s'agit d'un avis ponctuel :
- Spécialiste secteur 1 (ou secteur 2 à option de coordination) : 44 €
- Spécialiste secteur 2 : honoraires libres
- Généraliste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination : 25 €
- Généraliste secteur 2 : honoraires libres
- Spécialiste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination 28 €
- Spécialiste secteur 2 : honoraires libres
L'affichage des tarifs est obligatoire :
Les tarifs des médecins doivent être affichés dans leur salle d'attente.
Demander au secrétariat du médecin que vous allez consulter, le tarif de la consultation et faire préciser la part prise en charge par la caisse d'assurance maladie.
La législation évolue : un devis sera obligatoire pour tout acte dépassant 70 €
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