Carte de tiers payant : description et fonctionnement

Lorsque vous avez été affilié à un régime d'entreprise de frais de santé ou "mutuelle", votre complémentaire santé vous fait parvenir une attestation de tiers payant.

A quoi sert-elle ?

A prendre en charge le complément des prestations de la Sécurité Sociale (prise en charge du ticket modérateur et des éventuels dépassements d'honoraires) directement à partir d'une liste indiquée sur cette attestation et dans les limites des garanties de votre contrat.

Description

• Numéro AMC : il s'agit du numéro qui permet de reconnaître dans le système de télétransmission votre organisme de complémentaire santé. Il permet à votre Caisse d'Assurance Maladie (CPAM)  d'associer à votre numéro de Sécurité Sociale un code unique qui référence votre "mutuelle". Il est indispensable pour mettre en place la télétransmission et le flux des données informatiques entre les différents intervenants (réseaux de praticiens, complémentaires santé, Sécurité Sociale).
• Identité de l'assuré : vos références.
• Identité des bénéficiaires du contrat : vous (l'assuré principal), votre conjoint et vos enfants couverts par le contrat.
• Période de garantie : date de début et de fin de la couverture annuelle.
• Références du tiers payant : tout d'abord les différents circuits utilisés (soit par un organisme qui concentre les accords de tiers payant comme Santé Pharma (SP) ou directement entre votre "mutuelle" et les professionnels de santé (OC)). Puis, il y a les codes d'attribution du tiers payant avec les accords spécifiques qui concernes les garanties de votre contrat :

- PHAR : pharmacie,

- LABO : laboratoires d'analyses médicales,

- RADL : radiologie,

- HOSP : hospitalisation qui peut être accompagné de SE (soins externes),

- OPT : optique,

- DENT : dentaire

etc...

Comment fonctionne le circuit de tiers payant ?

Descriptif du cheminement du tiers payant dans le cas d'un assuré inscrit en télétransmission entre sa Caisse et son organisme de complémentaire santé.

1. Vous utilisez la carte de tiers payant de votre "mutuelle" et votre carte Vitale chez un praticien, vous n'avez rien à faire (sauf pour le dentaire et l'optique ou il convient d'adresser à sa complémentaire l'original de la facture du dentiste pour le dentaire et l'ordonnance de l'ophtalmologiste et la facture de l'opticien pour l'optique),
2. Vous n'utilisez que votre carte Vitale, vous réglez à votre praticien la part non prise en charge par la Sécurité Sociale et vous adressez la facture originale du montant acquitté à votre complémentaire,
3. Vous n'utilisez, ni l'une ni l'autre, vous réglez à votre praticien l'intégralité des soins et, s'il est équipé d'un terminal de carte Vitale, vous n'avez rien à envoyer ni à votre CPAM, ni à votre mutuelle (sauf originaux des factures voir plus haut cas N°1); par contre s'il n'est pas équipé du terminal de la carte Vitale, vous devez adresser à votre Caisse la feuille des soins et les factures originales acquittées à votre "mutuelle".

Télétransmission : définition et fonctionnement

C'est le système de flux informatique qui a été mis en place à partir de 1998 pour transmettre immédiatement aux caisses les feuilles de soins, indiquant les honoraires et les actes médicaux réalisés.

La télétransmission est un échange d’informations informatisé entre les divers acteurs de santé. Elle permet à l’assuré, entre autre, d’être dispensé d’envoyer ses feuilles de soins à son assurance maladie et ensuite les décomptes à sa mutuelle santé.

Tiers Payant et tiers payeur

Dans le droit de la Sécurité sociale, le régime du "tiers payant" est la facilité donnée au malade d'être exonéré de faire l'avance de la partie des dépenses de santé qui est prise en charge par le régime obligatoire. Cette dispense résulte d'accords conclus par les établissement et les praticiens et les organismes sociaux en application de l'article L322-1 du Code de la sécurité sociale qui le prévoit.

Sous le régime de la Carte Vitale, le patient règle à l'établissement hospitalier, au pharmacien ou au praticien, le montant des sommes correspondant aux prestations reçues et la Caisse d'assurance maladie le rembourse du montant des sommes qu'il a versées sous déduction de sa participation dite "ticket modérateur". Si l'assuré a souscrit une assurance auprès d'un organisme tiers, tel qu'une Compagnie d'assurances ou un organisme mutualiste, le coût est réglé directement au fournisseur de la prestation d'une part, par la Caisse et d'autre part, par l'organisme qui couvre la valeur du ticket modérateur, chacun pour sa part.

Dans le cadre d'un accident de la circulation régi par la loi n°85-677 du 5 juillet 1985 dite "loi Badinter", est désigné "tiers payeur ", la personne ou l'organisme qui en tout ou en partie, a été appelé à indemniser une personne victime du dommage subi. Cette personne ou cet organisme lorsque ce dernier figure dans la liste établie par l'article 29 de ladite loi, peut engager une action récursoire contre l'auteur de l'accident ou contre son assureur pour être remboursé des sommes versées à la victime ou à ses ayant-droits.

Références : 

- code de la Sécurité Sociale art. L 322-1

- loi N°85-677 du 5 juillet 1985, art. 29

- code des Assurances art. L 121-13