Lit d'accompagnant : définition

Frais correspondant aux facilités (lit, repas...) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas d’hospitalisation de l’enfant).

Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé.

Forfait journalier hospitalier : définition et coût

Définition

Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé.

Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. 

Coût

Au 1er janvier 2010, son montant est de 18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie.

Remboursement Sécurité Sociale ?

Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse...).

Contrat de frais de santé responsable : définition

Quels sont les principales caractéristiques d'un contrat collectif obligatoire de frais de santé (ou mutuelle) responsable ?

Il doit prendre en charge :

• Les consultations prescrites par le médecin traitant : au moins 30% de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale,
• Les médicaments à vignette blanche : au moins 30% de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale,
• Les analyses médicales : au moins 35% de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale,
• Les actes de prévention : au moins 2 actes à choisir dans une liste de plusieurs actes de préventions.

Il ne doit pas prendre en charge :

• La majoration du ticket modérateur pour l'assuré qui consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant,
• La majoration du ticket modérateur pour l'assuré qui refuse l'accès à son dossier médical à un professionnel de santé,
• Les dépassements d'honoraires chez un spécialiste du secteur 1 (hors parcours de soins),
• La contribution forfaitaire de 1 €,
• Les franchies appliquées au prix des médicaments depuis 2008.

Ainsi, un contrat dit "Responsable" est l'une des conditions à remplir, avec le contrat collectif et obligatoire, pour continuer à bénéficier des exonérations fiscales et sociales des cotisations sur les contrats de frais de santé.

Frais d'obsèques : définition, descriptif et coût

Définition

C’est l’ensemble des frais liés aux cérémonies funèbres qui accompagnent l'organisation et la prise en charge du transport du corps du défunt du lieu de décès au lieu d'inhumation ou de crémation. Ils excluent en général les frais dits de cimetière (concession, caveau et monument).

De quoi se composent les frais d'obsèques ?

Que ce soit pour une inhumation ou une crémation, cercueil et corbillard sont obligatoires. L'entreprise de services funéraires sélectionnée sur la base d'un devis fournira des porteurs et un maître de cérémonie. Elle facturera ses prestations, les frais de «tiers » (avis de décès, frais de culte, taxe municipale, taxe de crémation, etc. ) auxquels s'ajoute la TVA à 19,6%.

Blanchiment des dents : définition, techniques et coût

Définition

Le blanchiment dentaire est un procédé sécuritaire qui éclaircit les colorations de l'émail et de la dentine d'une dent en utilisant une solution blanchissante qui est le peroxyde de carbamide ou le peroxyde d'hydrogène. Cette solution mise en contact prolongé avec une dent casse les pigments qui se sont formés avec les années.

Pourquoi les dents deviennent-elles foncées ?

Les dents peuvent être recouvertes de plaque ou de tartre qui se colorent au tabac, au café, au thé ou au vin rouge. Un détartrage et polissage des dents suffisent à éliminer ces tâches.

La coloration peut être logée dans l'émail et dans la dentine des dents. Ceci peut être causé par la carie, le tabac, certains médicaments pris en bas âge comme la tétracycline, ou d'une trop grande consommation de fluor.

Carte de tiers payant : description et fonctionnement

Lorsque vous avez été affilié à un régime d'entreprise de frais de santé ou "mutuelle", votre complémentaire santé vous fait parvenir une attestation de tiers payant.

A quoi sert-elle ?

A prendre en charge le complément des prestations de la Sécurité Sociale (prise en charge du ticket modérateur et des éventuels dépassements d'honoraires) directement à partir d'une liste indiquée sur cette attestation et dans les limites des garanties de votre contrat.

Description

• Numéro AMC : il s'agit du numéro qui permet de reconnaître dans le système de télétransmission votre organisme de complémentaire santé. Il permet à votre Caisse d'Assurance Maladie (CPAM)  d'associer à votre numéro de Sécurité Sociale un code unique qui référence votre "mutuelle". Il est indispensable pour mettre en place la télétransmission et le flux des données informatiques entre les différents intervenants (réseaux de praticiens, complémentaires santé, Sécurité Sociale).
• Identité de l'assuré : vos références.
• Identité des bénéficiaires du contrat : vous (l'assuré principal), votre conjoint et vos enfants couverts par le contrat.
• Période de garantie : date de début et de fin de la couverture annuelle.
• Références du tiers payant : tout d'abord les différents circuits utilisés (soit par un organisme qui concentre les accords de tiers payant comme Santé Pharma (SP) ou directement entre votre "mutuelle" et les professionnels de santé (OC)). Puis, il y a les codes d'attribution du tiers payant avec les accords spécifiques qui concernes les garanties de votre contrat :

- PHAR : pharmacie,

- LABO : laboratoires d'analyses médicales,

- RADL : radiologie,

- HOSP : hospitalisation qui peut être accompagné de SE (soins externes),

- OPT : optique,

- DENT : dentaire

etc...

Comment fonctionne le circuit de tiers payant ?

Descriptif du cheminement du tiers payant dans le cas d'un assuré inscrit en télétransmission entre sa Caisse et son organisme de complémentaire santé.

1. Vous utilisez la carte de tiers payant de votre "mutuelle" et votre carte Vitale chez un praticien, vous n'avez rien à faire (sauf pour le dentaire et l'optique ou il convient d'adresser à sa complémentaire l'original de la facture du dentiste pour le dentaire et l'ordonnance de l'ophtalmologiste et la facture de l'opticien pour l'optique),
2. Vous n'utilisez que votre carte Vitale, vous réglez à votre praticien la part non prise en charge par la Sécurité Sociale et vous adressez la facture originale du montant acquitté à votre complémentaire,
3. Vous n'utilisez, ni l'une ni l'autre, vous réglez à votre praticien l'intégralité des soins et, s'il est équipé d'un terminal de carte Vitale, vous n'avez rien à envoyer ni à votre CPAM, ni à votre mutuelle (sauf originaux des factures voir plus haut cas N°1); par contre s'il n'est pas équipé du terminal de la carte Vitale, vous devez adresser à votre Caisse la feuille des soins et les factures originales acquittées à votre "mutuelle".

Prestations en espèces et prestations en nature : définitions

Prestations en espèces

les prestations en espèces ou indemnités journalières sont destinées à compenser la perte de salaire due à un arrêt de travail.

Prestations en nature

Prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, et/ou la protection complémentaire, de tout ou partie des dépenses liées à la fourniture d'un produit ou d'un service médical.

Orthodontie : Définition et coût

Définition

L’orthodontie est une spécialité qui permet de corriger les malpositions dentaires et les malformations des mâchoires afin de redonner une denture fonctionnelle et esthétique.

Un traitement orthodontique consiste à appliquer une force sur une ou plusieurs dents de manière à les déplacer et les repositionner pour obtenir un alignement parfait et un équilibre dentaire harmonieux. 

Les racines dentaires vont être sollicitées et se déplaceront dans l’os de la mâchoire, cela grâce à l’activité des cellules osseuses qui permettent à l’os de se résorber ou de se reformer. 

Délai d'attente et délai de franchise : définitions

Le délai d'attente est la période qui suit l'adhésion ou la souscription et pendant laquelle l'assuré cotise à une complémentaire santé sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des garanties (exemple : optique, forfait maternité).

Le délai de franchise (en cas d'arrêt de travail) est la période qui suit l'arrêt de travail et pendant laquelle l'assuré remplit les conditions fixées au contrat pour bénéficier des garanties sans être indemnisé.


- Franchise absolue : seuls les droits acquis postérieurement au délai de franchise prévu au contrat font l'objet d'une indemnisations,
- Franchise relative : si, au terme du délai de franchise prévu au contrat, l'assuré remplit toujours les conditions d'indemnisation, la totalité des droits acquis depuis le début de l'arrêt de travail fait l'objet d'un règlement.

Médecins généralistes et spécialistes : tarifs et remboursements

Dans notre présentation des nouvelles règles qui régissent le système des soins en France (ICI), nous avons présenté le parcours de soins; et dans notre article du 7 avril 2011, vous trouverez la définition de la répartition des médecins en secteur 1 et secteur 2.

Ainsi, en ce qui concerne les tarifs et la prise en charge de la Sécurité Sociale sur les différents types de médecins, la situation en 2011 est la suivante :

1/ Médecins dans le cadre du parcours de soins :


- Médecin traitant :

• Généraliste (secteurs 1 et 2) : Base de remboursement Sécurité Sociale = 23 € / Remboursement Sécurité Sociale = (Régime Général) 70% - 1 € soit 15,10 € / (Régime Alsace Moselle) 90% - 1 € soit 19,70 €, le reste est à la charge de la complémentaire Santé du patient;
• Spécialiste (secteur 1) : Base de remboursement Sécurité Sociale = 25 € (Régime Général) 70% - 1 € soit 16,50 € / (Régime Alsace Moselle) 90% - 1 € soit 21,50 €, le reste est à la charge de la complémentaire Santé du patient;
• Spécialiste (secteur 2) : Base de remboursement Sécurité Sociale = 23 € (Régime Général) 70% - 1 € soit 15,10 € / (Régime Alsace Moselle) 90% - 1 € soit 19,70 €, le reste est à la charge de la complémentaire Santé du patient;

Incapacité de travail : maladie et accident vie privée

Au titre d'un arrêt de travail en cas de maladie ou d'accident de la vie privée, la prise en charge de la Sécurité Sociale en 2011 :

1/ Cas général :

• du 4ème jour au 7 mois d'arrêt de travail continu : 50% du Salaire Brut Journalier limité à 48,43 € / jour;
• à compter du 7ème mois d'arrêt de travail continu : 51,49 % du Salaire Brut journalier limité à 49,87 € / jour;

2/ Si 3 enfants à charge ou plus :

• du 31ème jour au 7ème d'arrêt de travail continu : 66,66 % du Salaire Brut journalier limité à 64,57 € / jour;
• à compter du 7ème mois d'arrêt de travail continu : 68,66 % du Salaire Brut journalier limité à 66,50 € / jour.

Appareil auditif : définition et coût

Après avoir présenter les différents troubles de l'audition dans notre article du 5 mai, voici une présentation des différents types d'appareils auditifs, du coût moyen d'achat et de la prise en charge de l'Assurance maladie.

Troubles auditif : rappel des chiffres

5 millions de personnes en France ont des problèmes d'audition ou plutôt :

• 9 millions des Français (15%) ont une difficulté auditive et 5 millions sont malentendants.
• Seuls 10% à 15% de ces malentendants sont équipés soit 500 000 à 800 000 Français.
• 36% des plus de 65 ans ont des troubles auditifs tels que cela entraîne une gêne sociale.
• 2,5 millions de personnes souffrent d'acouphènes (sifflement, bourdonnement).

Appareil auditif : Description

Un appareil auditif est constitué  :

• d'un microphone : il capte le son
• d'un processeur : il adapte le son à votre type de surdité
• d'un écouteur : il diffuse le son capté
• d'une pile ou une batterie : elle alimente l'appareil auditif

Parodontologie : Définition et coût

Les gencives ont un rôle dans la protection des dents en recouvrant et protégeant l'os et leur ligament. Elles constituent la première ligne de défense contre les effets destructeurs des bactéries.

Le parodonte est constitué par :

• la gencive,
• le ligament alvéolo-dentaire,
• le cément,
• l'os alvéolaire.

Gencive saine

Une gencive saine ne saigne pas, ni en mangeant, ni au brossage des dents, encore moins spontanément. Elle n'est pas "gonflée", ni douloureuse. Sa couleur est rose, sa capacité de défense par la sécrétion de cellules immunitaires est intacte permettant une protection contre les bactéries et les virus.

Dirigeant de société et garantie chômage

Les chefs d'entreprise sont optimistes de nature et se sentent peu ou pas concernés par la perte d'emploi. Cependant, depuis le début de l'année 2010, les assurances chômage ont enregistré 40 % de demandes supplémentaires. La conjoncture actuelle semant le trouble dans leurs esprits, les dirigeants font désormais preuve de prudence et s'orientent, bon an mal an, vers des contrats d'assurance chômage. Car, dans 90 % des cas de perte d'emploi, les entrepreneurs en nom propre ne sont pas pris en charge par les Assedic, même en présence d'un contrat de travail.

L'affiliation au régime général des salariés ne signifie pas que le dirigeant concerné bénéficie de la protection chômage. Celle-ci est exclusivement réservée aux dirigeants qui exercent également une fonction technique distincte, dans un état de « subordination » vis-à-vis de l'entreprise, fonction qui suppose une rémunération distincte. 

Dans ce cas, le dirigeant bénéficie d'un véritable contrat de travail, avec droit au préavis et aux indemnités-chômage. 

Les tribunaux admettent difficilement le cumul entre un mandat social et un contrat de travail, surtout dans les petites entreprises. Même affiliés au régime des salariés, les dirigeants d'entreprise ne cotisent donc pas à l'assurance-chômage.

S'ils veulent se protéger contre le risque chômage, ils doivent souscrire une assurance facultative.

Les présidents de sociétés, gérants majoritaires et artisans sont donc, pour la plupart, exclus des droits au chômage et ignorent encore les dangers liés à la perte d'activité. C'est donc pour prévenir ces risques et obtenir des indemnités en cas de chômage que des assurances ont été créées. Quatre régimes existent actuellement auprès d'assureurs privés.

Prévoyance : définition IAD

L'Invalidité Absolue et Définitive (IAD) selon les critères de la Sécurité Sociale concerne une personne qui, par suite d'atteinte corporelle, accident ou maladie, est absolument incapable d'exercer une profession quelconque.

Elle dans l'obligation d'avoir recours à une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (se laver, se nourrir, se déplacer…).

L'IAD est le plus souvent assimilée au décès dans la majorité des contrats de prévoyance collective des entreprises (il y a règlement du capital décès à l'assuré par anticipation par l'organisme assureur accompagné par le versement de la rente d'invalidité de 3ème catégorie complémentaire à celle de la Sécurité Sociale jusqu'au plus tard la date de liquidation de la retraite de l'assuré).

Dans le cadre d'un crédit immobilier, l'assurance PTIA (Perte Totale et Irréversible d’Autonomie) ou IAD (Invalidité Absolue et Définitive) est obligatoire. 

L’assureur prendra en charge le crédit et remboursera directement à la banque le solde du capital restant dû, dans la limite de la quotité assurée. Les risques Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie ou Invalidité Absolue et Définitive sont équivalents en matière d’indemnisation pour les compagnies d’assurance.

Dans certains contrats d’assurance de crédit, un « délai de carence » est prévu avant la prise d’effet de la garantie Perte Totale et Irréversible d’Autonomie ou Invalidité Absolue et Définitive. Il s’agit d’une période pendant laquelle le risque d’invalidité n’est pas garanti. Ce délai débute au jour de l’entrée dans l’assurance et se termine bien entendu une fois le délai échu. Les meilleurs contrats n’ont aucun délai de carence, alors que d’autres imposent un délai pouvant aller jusqu’à 12 mois. Il faut savoir que le délai de carence ne s’applique pas lorsque l’invalidité résulte d’un accident.

La définition de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie ou Invalidité Absolue et Définitive pour les assureurs se rapproche de la notion d’invalidité des organismes de sécurité sociale, mais elle n’est pas toujours identique. L’assureur se réserve le droit d’apprécier la réalisation du risque par ses propres médecins-conseils : une personne reconnue invalide au titre de la sécurité sociale peut ainsi se voir refuser l’attribution de la garantie invalidité absolue et définitive par l’assureur.

Bridge dentaire : Définition et coût

Définition

Il remplace une ou plusieurs dents manquantes. Il est constitué d’éléments piliers reliés par un ou plusieurs éléments intermédiaires ("inter").

Dans quel cas est-il utilisé ?

Lorsque plusieurs dents adjacentes sont à traiter, on pose alors un bridge sur toutes les dents concernées.

Lorsqu'il faut remplacer une dent et qu'il n'est pas possible de poser un implant dentaire, on pose un bridge qui s'appuie sur les deux dents adjacentes. Son inconvénient est de devoir tailler deux dents saines et l'os sous la dent remplacée se réduit peu à peu, ce qui n'est pas le cas avec un implant dentaire.

Il est fixé définitivement sur les dents et s’intègre harmonieusement à votre bouche. :

• il est scellé ou collé,
• il utilise un système fixe.

Les franchises médicales actuelles

Définition

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'assurance maladie sur :

les médicaments : l'homéopathie, les préparations magistrales ou les allopathiques y compris l'ensemble des médicaments prescrits,

les actes paramédicaux : les actes infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues,

les transports sanitaires : transport en taxi, en véhicule sanitaire léger (VSL), en ambulance (sauf en cas d'urgence),

Montants des franchises

• 50 centimes d'euro par boîte de médicaments (ou unité de conditionnement : flacon par exemple),
• 50 centimes d'euro par acte paramédical,
• 2 euros par transport sanitaire.

Plafonds des franchises

• Annuel : 50 euros pour l'ensemble des actes ou prestations concernés,
• Journalier :
• 2 euros sur les actes paramédicaux,
• 4 euros sur les transports sanitaires.

Personnes concernées

Toutes sauf :

• les enfants et les jeunes de moins de 18 ans,
• les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou aide médicale de l'Etat (A.M.E.),
• les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement.

Grossesse : guides pratiques

Voici 3 guides pratiques édités par la Sécurité Sociale sur la grossesse, la maternité et l'accouchement.

1. La maternité de 0 à 6 mois : ICI,
2. La maternité de 6 à 9 mois : ICI,
3. La maternité après la naissance : ICI

• La déclaration de grossesse : ICI
• Le remboursement des indemnités journalières de Sécurité Sociale en 2011 : ICI
• La maternité en fonction de chaque situation personnelle : ICI

Optique : tout sur les lentilles

Définition

Petite pièce de silicone que l'on appose directement sur la cornée de l'oeil dans le but d'améliorer sa vision. On dit également lentille de contact ou verre de contact.

Quelques chiffres

En France, on compte 3 millions de porteurs de lentilles de contact, soit 8,3 % des personnes ayant besoin de correction visuelle. Un peu moins de 5 % de la population française porte des lentilles de contact, et ce taux monte à 9 % des Français entre 16 et 49 ans. 72 % des porteurs de lentilles de contact sont des femmes. 93 % ont déjà une paire de lunettes de vue mais portent en plus des lentilles. 

Dans 80 % des cas, les lentilles corrigent la myopie.

Les lentilles, c'est quoi ?

Une lentille de contact est un dispositif optique, qui, posé à la surface de l’œil, au contact de la cornée, compense un défaut visuel. Le principe optique des lentilles est identique à celui des verres de lunettes : elles réfractent la lumière et la redirigent vers la rétine pour vous donner une vision parfaite.

Optique : tout sur les verres de lunettes

Verre unifocal ou progressif, avec ou sans antireflet, il existe une multitude de solutions de corrections de votre amétropie. Votre opticien doit vous aider à comprendre ces différentes possibilités.

Pour choisir son verre, il faut choisir la technologie (ou sa génération), ensuite il faut sélectionner la matière, puis la technologie d’amincissement, et enfin les options. Choisir le verre qui convient le mieux relève d’une analyse très précise de vos besoins que seul un opticien peut réaliser pour vous, les combinaisons possibles vous donnent un choix incroyable – on estime que l’opticien dispose d’environ 250 combinaisons pour une même correction.

Les critères habituels de choix d’un verre correcteur

Pour vos lunettes et votre vue, vous voulez le meilleur compromis possible combinant performance visuelle, confort, esthétique et sécurité à prix étudié et conforme au budget.

La performance visuelle, c’est retrouver une vision naturelle d’excellente qualité, à toutes les distances et dans toutes les directions.

Le confort, c’est le souhait d’avoir des lunettes légères, adaptées aux différentes situations de la vie courante (intérieur, extérieur, conduite, sports …), et sans aucun reflet indésirable.

L’esthétique, c’est le souhait d’avoir les verres les plus minces possibles, mettant en valeur vos yeux.

La sécurité, c’est le souhait d’avoir des verres anallergiques, qui résistent aux rayures dans votre vie quotidienne, mais également à des chocs modérés ou importants, et qui vous protègent des rayons nocifs du soleil.

Qu’est ce qu’un verre de lunettes ?

Un verre de lunettes est un concentré de technologie qui combine sur quelques centimètres carrés une surface optique qui corrige la vue, un matériau qui la supporte, et des traitements et options qui l’optimisent ou la protègent.