Les garanties complémentaires santé interviennent pour tous les frais liés à la santé faisant l’objet d’une intervention de la Sécurité Sociale : consultations de médecins, médicaments prescrits, analyses médicales, hospitalisation, maternité, frais optiques, frais dentaires, appareillage, prévention. Dans le langage populaire, les assurés parlent de "mutuelle" ou "frais médicaux", associant l'organisme gestionnaire des complémentaires santé le plus connu avec les garanties offertes.
-I- Le contexte de l'offre Frais de Santé ou mutuelle :
Le constat :
Les dépenses de santé qui augmentent :
Toute personne est exposée à des frais en cas d'altération de son état de santé en raison d'une maladie ou d'un accident.
La Sécurité Sociale effectue le remboursement partiel des dépenses de santé engagées par les assurés, pour eux-mêmes ou pour leurs ayants-droit : frais médicaux et chirurgicaux, frais dentaires, frais d'optique, frais pharmaceutiques, frais d'analyses et d'appareillage, frais d'hospitalisation et frais de transport.
La branche Assurance Maladie de la Sécurité Sociale se trouve confrontée à une augmentation constante des dépenses de santé depuis quelques années.
Des plans successifs pour essayer de contrôler cette augmentation :
Le déficit chronique de la branche Assurance Maladie a donné lieu depuis une trentaine d'années à une multiplicité de plans de redressement successifs, depuis le plan Barre de septembre 1976, puis les plans Veil (1977), Barrot (1979), Bérégovoy (1982), Questiaux (1985), Seguin (1986), Evin (1988), Bianco (1991), Veil de nouveau (1993), Juppé (1996), pour ne citer que les plus importants jusqu'à la dernière réforme introduite par la loi du 13 août 2004 (loi Douste-Blazy).
Les mesures prises ont donné lieu à des hausses de cotisations, des réductions des remboursements, et des mesures d'encadrement de l'offre de soins. La dernière réforme importante a été engagée en application de la loi relative à l'assurance maladie du 13/08/2004. Les mesures concernant les assurés ont commencé à entrer en application au 1er janvier 2005. Cette réforme est organisée autour du rôle du médecin traitant, qui devient le coordinateur du parcours de soins. En cas de non respect du parcours de soins, le patient est pénalisé à la fois au niveau de la base de remboursement et du taux de remboursement de l'Assurance Maladie.
Les limites des remboursements qui existaient avant la réforme :
La base de remboursement :
Les dépassements d'honoraires des médecins conventionnés exclus de la base de remboursement :
- En cas de dépassement des tarifs servant de base de remboursement à la Sécurité Sociale, la partie correspondant à ce dépassement d'honoraires n'est pas prise en compte dans la base de remboursement par la Sécurité Sociale.
Des pénalités en cas de recours à un médecin non conventionné :
- La base de remboursement de la Sécurité Sociale est insignifiante pour les patients qui ont recours à un médecin non conventionné.
Certains frais de santé mal remboursés :
- En prothèse dentaire et en optique notamment, les tarifs servant de bases de remboursement sont très inférieurs aux frais réels, laissant à l'assuré un reste à charge important.
Certains frais de santé non remboursés :
- Les opérations de la myopie et de l'hypermétropie, chambre particulière, diététiciens ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale sauf cas particuliers.
Le montant du remboursement de la Sécurité Sociale :
Un ticket modérateur à la charge de l'assuré :
- Une fraction de la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale, appelée "ticket modérateur", reste à la charge de l'assuré, sauf cas de prise en charge à 100%. Son taux varie selon le type de remboursement (exemple 30% pour les honoraires médicaux, 40% pour les honoraires des auxiliaires médicaux).
Les médicaments remboursés en fonction du SMR :
- Le niveau de prise en charge de la Sécurité Sociale varie en fonction de l'évaluation du SMR (Service Médical Rendu) attribué à un médicament (de 15% à 10%). Certains produits, dont le SMR a été jugé insuffisant ne sont plus remboursables (on parle alors de déremboursement).
Le forfait journalier en cas d'hospitalisation :
- Pour toute journée d'hospitalisation, un forfait journalier reste à la charge de l'assuré.
Les nouvelles restrictions aux remboursements de la Sécurité Sociale :
Les nouvelles dispositions adoptées en application de la loi relative à l'assurance maladie du 13/08/2004 ont conduit à réduire le niveau de prise en charge de la Sécurité Sociale. Certaines mesures concernent l'ensemble des assurés, d'autres uniquement ceux qui ne respectent pas le parcours de soins.
Les mesures concernant l'ensemble des assurés :
La possibilité de modulation du ticket modérateur par l'UNCAM :
- L'union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) pourra moduler le montant du ticket modérateur entre moins 5% et plus 5% de son taux en vigueur, en fonction essentiellement des résultats du régime d'assurance maladie. Il est donc probable que cette modulation se fera dans le sens d'une diminution du taux de prise en charge.
L'instauration d'une participation forfaitaire sur chaque acte ou consultation d'un médecin :
- Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 € est laissée à la charge de l'assuré social ou ayant droit de plus de 18 ans sur chaque acte ou consultation d'un médecin à l'exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d'une hospitalisation. L'assuré acquitte également cette participation sur les actes de biologie médicale et de radiologie. La participation forfaitaire est plafonnée à 4 € par jour par professionnel, et à 50 € annuels.
L'instauration d'une participation forfaitaire de 18 € pour les actes médicaux > 120 € :
- Depuis le 1er mars 2011, le décret du 23 février 2011 substitue un ticket modérateur forfaitaire et uniforme de 18 € à l'exonération totale du ticket modérateur pour les actes dont le coefficient est égal ou supérieur à 60 ou le tarif égal ou supérieur à 120 €, que l'acte soit pratiqué à l'hôpital ou en ville.
- Les personnes exonérées du ticket modérateur ne sont pas concernées par cette franchise : personnes reconnues atteintes d'une ALD, femmes enceintes, nouveaux nés hospitalisés, titulaires d'une rente accident du travail ou maladie professionnelle ou d'une pension d'invalidité, les personnes hospitalisées à compter du 31ème jour d'hospitalisation consécutifs. S'y ajoutent les actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positions qui sont affectés soit d'un coefficient supérieur ou égal à 60, soit à un tarif supérieur ou égal à 120 €.
L'instauration de franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et le transport sanitaire :
- Depuis le 1er janvier 2008, 3 franchises ont été instaurées : un franchise de 0,50 € par boite de médicament, une franchise de 0,50 € par acte paramédical et une franchise de 2 € par transport sanitaire. Elles s'appliquent aux assurés sociaux ou ayant droit de plus de 18 ans. Le montant de la franchise est plafonnées à 2 € / jour pour les actes paramédicaux, 4 € / jour pour le transport sanitaire, et au total elles ne peuvent dépasser un plafond de 50 € / an.
Des pénalités en cas de non respect du parcours de soins :
Principe : Tout assuré ou ayant droit de 16 ans ou plus devait avoir choisi au 1er juillet 2005 un médecin traitant chargé de coordonner son parcours de soins. Les patients qui n'ont pas choisi de médecin traitant ou consultent un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant sont moins bien remboursés. A noter que le dispositif local d'assurance maladie en vigueur en Alsace-Moselle n'est pas habilité à prendre en charge ces majorations de la participation de l'assuré.
Les dépassements autorisés non pris en compte dans la base de remboursement :
- Les médecins spécialistes du secteur 1 (à tarifs opposables) qui sont consultés en dehors du parcours de soins coordonné, sont autorisés à pratiquer des dépassements à hauteur de 17,5% maximum par acte (soit un tarif de consultation maximum de 33 €), à condition de respecter un pourcentage d'honoraires sans dépassements (par rapport aux honoraires totaux) d'au moins 70%. Ces dépassements ne sont pas pris en compte dans la base de remboursement de la Sécurité Sociale qui reste fixée à 25 €.
- Les médecins spécialistes du secteur 2 pratiquent des honoraires libres. La base de remboursement de la Sécurité Sociale est le tarif conventionnel de la consultation de spécialiste en secteur 1. Il s'agit du tarif de base qui est égal à 23 €.
Une majoration du ticket modérateur à la charge de l'assuré :
Montant de la majoration :
- La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie prévoit que le montant du ticket modérateur sur les consultations peut être majoré en cas de non respect du parcours de soins (assurés ou ayant droit de plus de 16 ans qui n'ont pas choisi de médecin traitant ou qui consultent un autre médecin sans prescription du médecin traitant).
- Le décret du 2 août 2007 a majoré la part restant à la charge de l'assuré ou de l'ayant droit (ticket modérateur) à 20% dans la limite de 5 €.
- Depuis le 1er février 2009, la part restant à la charge de l'assuré ou de l'ayant droit est passée à 40% dans la limite de 10 € / acte, hors parcours de soins :
- le montant des remboursements est diminué de :
- 40% si le montant de l'acte est supérieur ou égal à 25 € (consultation chez un généraliste de secteur 1),
- de 10 € pour un acte supérieur à 25 € (consultation chez un médecin spécialiste de secteur 1).
Exceptions au respect du parcours de soins :
L'assuré est dispensé de passer par son médecin traitant et ne sera donc pas pénalisé dans les cas suivants :
- éloignement de son lieu de résidence habituelle,
- consultation d'un médecin autre que son médecin traitant lorsque la vie du patient ou son intégrité physique peuvent être mises en jeu par une affection non prévue plus de 8 h auparavant,
- soins itératifs prescrits par le médecin traitant dans le cadre d'un plan de soins,
- consultation sans prescription du médecin traitant pour les spécialités suivantes : gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie pour les moins de 26 ans, dentistes.
Les nouvelles conditions liées au label de "contrat responsable":
Un certain nombre de conditions doivent être respectées par les contrats collectifs (ou contrats d'entreprises) complémentaires de santé pour recevoir le label de "contrats responsables" en application de la loi portant réforme de l'assurance maladie du 13 août 2004. Ce label leur permet de continuer à bénéficier des possibilités de déductibilité fiscale et d'exonération sociale des cotisations, et d'exonération partielle de la taxe d'assurance (3,5% depuis le 01/01/11).
La non conformité des contrats entraîne :
- l'assujettissement à cotisations sociales de la contribution patronale destinée au financement de la couverture santé complémentaire,
- la suppression de la déduction fiscale pour l'assuré et l'assujettissement à la taxe totale de 7% (au lieu de 3,5% depuis le 01/01/11) sur les cotisations d'assurance.
Conditions requises :
- Ne pas prendre en charge la participation forfaitaire de 1 € et les 3 franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Les contrats d'assurance complémentaire santé doivent exclure totalement la prise en charge de la participation forfaitaire de 1 € et les franchises médicales depuis le 01/01/2008, déduites du montant remboursé par la Sécurité Sociale à l'assuré et à partir de 18 ans. Cette participation est applicable à chaque acte ou consultation d'un médecin (hors hospitalisation), à chaque acte de biologie médicale et de radiologie, dans la limite de 4 € / jour par professionnel et de 50 € / an.
- Ne pas prendre en charge la majoration du ticket modérateur hors parcours de soins. L'interdiction de prise en charge de la majoration de 40% du taux du ticket modérateur est applicable aux assurés et ayants droit qui consultent sans avoir choisi un médecin traitant ou sans prescription du médecin traitant. Cette interdiction est étendue aux assurés et ayants droit qui n'autorisent pas l'accès à leur dossier médical par un professionnel de santé, lorsque celui-ci est en place.
- Ne pas prendre en charge les dépassements de tarifs hors parcours de soins. L'interdiction de prise en charge des dépassements de tarifs sur les consultations et les actes techniques que peuvent pratiquer les médecins spécialistes du secteur 1 (à tarifs opposables) consultés hors parcours de soins. Ces dépassements sont autorisés dans la limite de 17,5% de la valeur de l'acte, soit un tarif maximum de 33 € pour une consultation de spécialiste. La base de remboursement de la Sécurité Sociale reste limitée à 25 € (hors majoration de coordination de 3 € et hors autorisation de dépassement de 28 € x 17,5% = 5 €). L'interdiction de prise en charge par les assurances complémentaires santé est limitée à 8 €. Pour les médecins spécialistes du secteur 2 consultés hors parcours de soins, l'interdiction de prise en charge s'applique dans les mêmes conditions, les dépassements excédant ces 8 € pouvant faire l'objet d'une prise en charge par les organismes complémentaires.
- Prendre obligatoirement en charge certains remboursements dans le cadre du parcours de soins :
- à hauteur d'au moins 30% de la base de remboursement des consultations des médecins traitants et correspondants dans le cadre du parcours de soins, soit 100% si l'on inclut les 70% de remboursement de la Sécurité Sociale,
- à hauteur d'au moins 35% pour les frais d'analyse ou de laboratoire et d'au moins 30% sur les médicaments à vignette "blanche" dans le cadre du parcours de soins, soit 95% si l'on inclut respectivement les 60% et 65% de remboursement de la Sécurité Sociale, lorsqu'ils sont prescrits par le médecin traitant ou correspondant,
- à hauteur du ticket modérateur, soit 100% si l'on inclut le remboursement de la Sécurité Sociale, pour les prestations de prévention définies par arrêté comme prioritaires.
A noter : les clauses contractuelles excluant le bénéfice de la garantie de frais de santé dans des situations, comme par exemple à la suite d'un fait intentionnel de l'assuré, d'un état d'ivresse, de luttes, d'attentats ou agressions, de tentatives de record etc... ne doivent pas empêcher la prise en charge minimum obligatoire du ticket modérateur dans le cadre du parcours de soins, sauf à faire perdre au contrat sa qualification de "contrat responsable".
- II- Les avantages des contrats collectifs (ou d'entreprises) de frais de santé (ou mutuelle) :
A ce jour aucun texte législatif ne prévoit d'obligation de garantir une couverture complémentaire au régime de base obligatoire d'assurance maladie de la Sécurité Sociale, et peu de conventions collectives de branche, prévoient une obligation dans ce domaine.
Cependant, la souscription de contrats complémentaires de frais de santé (ou mutuelle) s'est généralisée, car elle présente d'importants avantages. Plus de 9 personnes sur 10 bénéficient aujourd'hui en France d'un assurance complémentaire soit à titre individuel, soit à titre collectif dans le cadre professionnel.
Les avantages généraux d'une complémentaire santé :
Elle permet de compléter les remboursements de la Sécurité Sociale :
- par la prise en charge du ticket modérateur (la Sécurité Sociale ne rembourse pas 100% de son propre tarif de responsabilité, hors certains cas rares),
- par la prise en charge à un niveau plus ou moins important selon les garanties :
- des dépassements de tarifs conventionnels,
- des frais mal, peu ou pas du tout remboursés par la Sécurité Sociale : optique et dentaire,
- du forfait journalier hospitalier,
- du ticket modérateur forfaitaire de 18 € pour les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €,
- ainsi que des frais non remboursés par la Sécurité Sociale comme certains vaccins, la chambre particulière d'hospitalisation, chirurgie de la myopie etc...
Les assurances complémentaires doivent cependant respecter certaines conditions pour bénéficier du label de "contrat responsable" et continuer à bénéficier de leurs avantages fiscaux et sociaux.
Les avantages des contrats collectifs souscrits dans le cadre d'une entreprise ou d'une association :
La "complémentaire santé" présente un certain nombre d'avantages lorsqu'elle est souscrite dans le cadre de l'entreprise :
Pour l'entreprise :
- c'est un élément important de sa politique de valorisation des ressources humaines,
- sa contribution est déductible de l'assiette de son bénéfice imposable.
Pour le salarié, la complémentaire santé permet de :
- bénéficier de tarifs collectifs plus avantageux que les tarifs individuels,
- bénéficier d'un tarif unique quel que soit l'état de santé de l'assuré à l'adhésion ou son âge par la suite,
- bénéficier de tarifs préférentiels et réglementés de sortie de groupe en cas de départ du salarié de l'entreprise pour : invalidité, chômage, retraite, ou en cas de décès de l'assuré pour ses ayants droit (cf : Loi EVIN sur le maintien de la couverture frais médicaux),
- bénéficier de la déduction fiscale des cotisations dans les limites fixées par l'article 83 du Code Général des Impôts (cf : régime fiscal des cotisations pour le salarié),
- bénéficier de l'exonération de charges sociales sur la contribution de l'employeur dans les limites fixées par l'article L 242-1 du Code de la Sécurité Sociale (cf : régime social des contributions de l'employeur).
Les deux derniers avantages (fiscaux et sociaux) sont liés au respect des conditions requises pour bénéficier du label de "contrat responsable".
