Contrat de frais de santé responsable : définition

Quels sont les principales caractéristiques d'un contrat collectif obligatoire de frais de santé (ou mutuelle) responsable ?

Il doit prendre en charge :

• Les consultations prescrites par le médecin traitant : au moins 30% de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale,
• Les médicaments à vignette blanche : au moins 30% de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale,
• Les analyses médicales : au moins 35% de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale,
• Les actes de prévention : au moins 2 actes à choisir dans une liste de plusieurs actes de préventions.

Il ne doit pas prendre en charge :

• La majoration du ticket modérateur pour l'assuré qui consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant,
• La majoration du ticket modérateur pour l'assuré qui refuse l'accès à son dossier médical à un professionnel de santé,
• Les dépassements d'honoraires chez un spécialiste du secteur 1 (hors parcours de soins),
• La contribution forfaitaire de 1 €,
• Les franchies appliquées au prix des médicaments depuis 2008.

Ainsi, un contrat dit "Responsable" est l'une des conditions à remplir, avec le contrat collectif et obligatoire, pour continuer à bénéficier des exonérations fiscales et sociales des cotisations sur les contrats de frais de santé.

Médicaments : le système des vignettes

Comprendre le fonctionnement du remboursement des médicaments n’est pas simple.

La Haute Autorité de Santé (HAS) est l’instance chargée d’évaluer scientifiquement le niveau de service médical rendu (SMR) d’un médicament.

Le résultat de cette évaluation détermine le niveau de prise en charge par la Sécurité Sociale. Aujourd’hui, quatre types de remboursements existent.

Le système des vignettes de couleur :

• Les médicaments à vignette blanche barrée sont remboursés à 100%. Ils sont considérés par la HAS comme "irremplaçables et coûteux". Ils traitent notamment les maladies graves comme le cancer ou encore le diabète.
• Viennent ensuite les médicaments à simple vignette blanche. Ceux-là, au SMR majeur ou important, sont remboursés à hauteur de 65%. Il s’agit, par exemple, des antibiotiques.
• En troisième position : les médicaments marqués d’une vignette bleue – considérés comme traitements symptomatiques ou de confort – au SMR modéré sont moins bien remboursés. D’autant moins depuis le 1er mai 2011, date à laquelle leur remboursement est passé de 35 à 30%.
• Enfin, en bas du tableau : les médicaments à vignette orange. Considérés par la HAS comme ayant un SMR "faible ou insuffisant", leur prise en charge n’est que de 15%. Des produits courants comme l'Héxomédine ou encore la Bétadine en font partie.

Les franchises médicales actuelles

Définition

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'assurance maladie sur :

les médicaments : l'homéopathie, les préparations magistrales ou les allopathiques y compris l'ensemble des médicaments prescrits,

les actes paramédicaux : les actes infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues,

les transports sanitaires : transport en taxi, en véhicule sanitaire léger (VSL), en ambulance (sauf en cas d'urgence),

Montants des franchises

• 50 centimes d'euro par boîte de médicaments (ou unité de conditionnement : flacon par exemple),
• 50 centimes d'euro par acte paramédical,
• 2 euros par transport sanitaire.

Plafonds des franchises

• Annuel : 50 euros pour l'ensemble des actes ou prestations concernés,
• Journalier :
• 2 euros sur les actes paramédicaux,
• 4 euros sur les transports sanitaires.

Personnes concernées

Toutes sauf :

• les enfants et les jeunes de moins de 18 ans,
• les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou aide médicale de l'Etat (A.M.E.),
• les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement.