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mardi 7 juin 2011

Carte de tiers payant : description et fonctionnement

Lorsque vous avez été affilié à un régime d'entreprise de frais de santé ou "mutuelle", votre complémentaire santé vous fait parvenir une attestation de tiers payant.



A quoi sert-elle ?
A prendre en charge le complément des prestations de la Sécurité Sociale (prise en charge du ticket modérateur et des éventuels dépassements d'honoraires) directement à partir d'une liste indiquée sur cette attestation et dans les limites des garanties de votre contrat.


Description
  • Numéro AMC : il s'agit du numéro qui permet de reconnaître dans le système de télétransmission votre organisme de complémentaire santé. Il permet à votre Caisse d'Assurance Maladie (CPAM)  d'associer à votre numéro de Sécurité Sociale un code unique qui référence votre "mutuelle". Il est indispensable pour mettre en place la télétransmission et le flux des données informatiques entre les différents intervenants (réseaux de praticiens, complémentaires santé, Sécurité Sociale).
  • Identité de l'assuré : vos références.
  • Identité des bénéficiaires du contrat : vous (l'assuré principal), votre conjoint et vos enfants couverts par le contrat.
  • Période de garantie : date de début et de fin de la couverture annuelle.
  • Références du tiers payant : tout d'abord les différents circuits utilisés (soit par un organisme qui concentre les accords de tiers payant comme Santé Pharma (SP) ou directement entre votre "mutuelle" et les professionnels de santé (OC)). Puis, il y a les codes d'attribution du tiers payant avec les accords spécifiques qui concernes les garanties de votre contrat :

- PHAR : pharmacie,
- LABO : laboratoires d'analyses médicales,
- RADL : radiologie,
- HOSP : hospitalisation qui peut être accompagné de SE (soins externes),
- OPT : optique,
- DENT : dentaire
etc...

Comment fonctionne le circuit de tiers payant ?
Descriptif du cheminement du tiers payant dans le cas d'un assuré inscrit en télétransmission entre sa Caisse et son organisme de complémentaire santé.
  1. Vous utilisez la carte de tiers payant de votre "mutuelle" et votre carte Vitale chez un praticien, vous n'avez rien à faire (sauf pour le dentaire et l'optique ou il convient d'adresser à sa complémentaire l'original de la facture du dentiste pour le dentaire et l'ordonnance de l'ophtalmologiste et la facture de l'opticien pour l'optique),
  2. Vous n'utilisez que votre carte Vitale, vous réglez à votre praticien la part non prise en charge par la Sécurité Sociale et vous adressez la facture originale du montant acquitté à votre complémentaire,
  3. Vous n'utilisez, ni l'une ni l'autre, vous réglez à votre praticien l'intégralité des soins et, s'il est équipé d'un terminal de carte Vitale, vous n'avez rien à envoyer ni à votre CPAM, ni à votre mutuelle (sauf originaux des factures voir plus haut cas N°1); par contre s'il n'est pas équipé du terminal de la carte Vitale, vous devez adresser à votre Caisse la feuille des soins et les factures originales acquittées à votre "mutuelle".

1 commentaires:

Anonyme a dit…

Merci. L'information est claire pour une fois (surtout sur le fonctionnement du circuit du tiers payant).

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