Carte de tiers payant : description et fonctionnement

Lorsque vous avez été affilié à un régime d'entreprise de frais de santé ou "mutuelle", votre complémentaire santé vous fait parvenir une attestation de tiers payant.

A quoi sert-elle ?

A prendre en charge le complément des prestations de la Sécurité Sociale (prise en charge du ticket modérateur et des éventuels dépassements d'honoraires) directement à partir d'une liste indiquée sur cette attestation et dans les limites des garanties de votre contrat.

Description

• Numéro AMC : il s'agit du numéro qui permet de reconnaître dans le système de télétransmission votre organisme de complémentaire santé. Il permet à votre Caisse d'Assurance Maladie (CPAM)  d'associer à votre numéro de Sécurité Sociale un code unique qui référence votre "mutuelle". Il est indispensable pour mettre en place la télétransmission et le flux des données informatiques entre les différents intervenants (réseaux de praticiens, complémentaires santé, Sécurité Sociale).
• Identité de l'assuré : vos références.
• Identité des bénéficiaires du contrat : vous (l'assuré principal), votre conjoint et vos enfants couverts par le contrat.
• Période de garantie : date de début et de fin de la couverture annuelle.
• Références du tiers payant : tout d'abord les différents circuits utilisés (soit par un organisme qui concentre les accords de tiers payant comme Santé Pharma (SP) ou directement entre votre "mutuelle" et les professionnels de santé (OC)). Puis, il y a les codes d'attribution du tiers payant avec les accords spécifiques qui concernes les garanties de votre contrat :

- PHAR : pharmacie,

- LABO : laboratoires d'analyses médicales,

- RADL : radiologie,

- HOSP : hospitalisation qui peut être accompagné de SE (soins externes),

- OPT : optique,

- DENT : dentaire

etc...

Comment fonctionne le circuit de tiers payant ?

Descriptif du cheminement du tiers payant dans le cas d'un assuré inscrit en télétransmission entre sa Caisse et son organisme de complémentaire santé.

1. Vous utilisez la carte de tiers payant de votre "mutuelle" et votre carte Vitale chez un praticien, vous n'avez rien à faire (sauf pour le dentaire et l'optique ou il convient d'adresser à sa complémentaire l'original de la facture du dentiste pour le dentaire et l'ordonnance de l'ophtalmologiste et la facture de l'opticien pour l'optique),
2. Vous n'utilisez que votre carte Vitale, vous réglez à votre praticien la part non prise en charge par la Sécurité Sociale et vous adressez la facture originale du montant acquitté à votre complémentaire,
3. Vous n'utilisez, ni l'une ni l'autre, vous réglez à votre praticien l'intégralité des soins et, s'il est équipé d'un terminal de carte Vitale, vous n'avez rien à envoyer ni à votre CPAM, ni à votre mutuelle (sauf originaux des factures voir plus haut cas N°1); par contre s'il n'est pas équipé du terminal de la carte Vitale, vous devez adresser à votre Caisse la feuille des soins et les factures originales acquittées à votre "mutuelle".

Infarctus du myocarde : définition et consignes

Comme tout infarctus (le coeur n'est pas le seul concerné), il s'agit d'une obstruction à la circulation sanguine normale dans un vaisseau, entraînant la mort des tissus vascularisés par cette artère. Plus le territoire vascularisé par cette artère est important, plus l'infarctus sera grave, voire massif en cas d'atteinte d'un gros tronc.

Il se manifeste en général brutalement par une douleur intense dans la poitrine derrière le sternum et durant plus de 1/2 heure. Impression d'écrasement ou de serrement de la poitrine (20% des cas seulement). Cette douleur s'étend fréquemment (on parle d'irradiation) vers la mâchoire ou vers les bras. Parfois douleurs uniquement dans la mâchoire, dans le bras gauche ou les poignets.

Il s'y associe souvent des sueurs, une pâleur, des nausées, ou (et) de l'angoisse.

Plus rarement mais particulièrement trompeur, la douleur est dorsale ou épigastrique (au niveau de l'estomac), pire elle se résume parfois à une simple sensation d'indigestion (surtout chez le sujet âgé).

Parfois, l'infarctus est précédé de signes qui doivent alerter et faire consulter : douleurs dans la poitrine à l'effort, au coucher ou au froid.

Le sujet a souvent plus de 40 ans et des facteurs de risque mais on peut voir un infarctus chez des sujets beaucoup plus jeune (en particulier chez les consommateurs de cocaïne).

Que faire ?

L'appel des secours (médecin, SAMU - tel : 15) doit être immédiate.

En attendant : repos absolu

Eventuellement 250 mg d'aspirine (sauf en cas d'ulcère ou d'allergie), un anxiolytique sous la langue (Alprazolam) si agitation ou angoisse majeure. 

Si difficulté respiratoire, asseoir le malade.

En cas de choc, position allongée et surélévation des jambes.

Les complications immédiates les plus fréquentes sont l'état de choc et les troubles du rythme cardiaque avec leurs risques de décès très rapides.

La prise en charge précoce est capitale, donnant toutes ses chances à la fibrinolyse (technique permettant de dissoudre le caillot responsable).

Souscripteur : définition

Souscripteur (ou preneur d'assurance)

Personne physique (vous) ou morale (une entreprise) qui en signant le contrat adhère pour elle-même et pour les assurés aux Conditions Générales (Convention) et Particulières (Certificat d'Adhésion) de ce contrat.

Assurances Collectives : obligation d'information du souscripteur

S’il est souscripteur d’un contrat d’assurance de groupe au profit de ses salariés, un employeur est soumis à leur égard à une obligation d’information et un devoir de conseil. 

A défaut, il est responsable des conséquences qui s’attachent à une information incomplète. Toutefois, pour bénéficier d’une réparation, le plaignant doit caractériser un lien de causalité entre le préjudice allégué et le manquement de l’employeur.

Cassation Civile 2ème, 16 février 2011, n°10-10209

Causes de la dépendance

Une conséquence des maladies

Toutes les maladies peuvent être des causes de survenue ou d’aggravation de la dépendance. Les affections dégénératives du système nerveux central telles que les démences, les maladies destructrices des articulations (coxartrose, gonarthrose), les accidents vasculaires cérébraux en sont de bons exemples.

Chez le même sujet âgé, plusieurs causes de dépendance sont souvent mises en évidence, qu’elles soient aiguës ou chroniques. C’est l’interaction de ces causes qui fait la gravité de la situation.

Exemple : une fracture du col du fémur survenant chez une personne qui souffrait auparavant d’une arthrose diffuse, d’une diminution de l'acuité visuelle et de troubles de la marche et de l'équilibre en relation avec un syndrome extra-pyramidal, en est un exemple. Dans un tel contexte, la reprise de la marche après mise en place d'une prothèse prend en compte les difficultés pré-existantes. Il ne faut pas négliger, à côté de cette interaction de pathologies, la participation de facteurs d'ordre psychique ou social.

L'hospitalisation, facteur de dépendance

Quand le malade âgé n’a pas bénéficié d’une évaluation médico-sociale préalable, une hospitalisation en urgence survient à l'occasion d'une pathologie intercurrente. La personne âgée est habituellement prise en charge par un service dont la mission est de proposer des soins purement techniques pour une "pathologie d'organe". Cette situation est souvent délétère pour les personnes âgées : l’hospitalisation devient alors une cause de dépendance qui s'ajoute aux précédentes.

L’hospitalisation peut aussi se prolonger pour des problèmes sociaux négligés, ou réglés hâtivement sans évaluation globale. Dans certains cas, une entrée en institution non préparée, voire non voulue, est perçue par la personne âgée comme un acte de sanction et d'abandon. C’est une nouvelle cause de dépendance, du fait des problèmes psychiques qui en découlent inéluctablement.

Prestations en espèces et prestations en nature : définitions

Prestations en espèces

les prestations en espèces ou indemnités journalières sont destinées à compenser la perte de salaire due à un arrêt de travail.

Prestations en nature

Prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, et/ou la protection complémentaire, de tout ou partie des dépenses liées à la fourniture d'un produit ou d'un service médical.

Un bon cru

Changement d'adresse et Sécurité Sociale

Vous déménagez ? Vous pouvez informer votre caisse d’Assurance Maladie en effectuant votre changement d’adresse en ligne en quelques clics.

Le changement d'adresse en ligne

Le service de changement d'adresse en ligne vous permet, en une seule fois, de déclarer votre changement d'adresse, non seulement à votre caisse d'Assurance Maladie, mais aussi à votre Caisse d'allocations familiales, à l'ASSEDIC ou, encore, à l'administration des impôts. 

Vous choisissez librement le ou les organisme(s) à qui vous souhaitez communiquer votre changement d'adresse.

Vous pouvez non seulement déclarer votre changement de domicile, mais aussi celui de toutes les personnes de votre famille qui déménagent avec vous.

Rapide : en quelques clics, informez votre caisse d'Assurance Maladie de votre nouvelle adresse. Pour accéder au service de changement d'adresse en ligne, rendez-vous sur le site dédié : https://mdel.mon.service-public.fr/je-change-de-coordonnees.html et suivez la procédure indiquée.

Remarques

• N'oubliez pas également de communiquer si nécessaire à votre caisse d'Assurance Maladie votre nouveau relevé d'identité bancaire ou postal en précisant votre numéro de Sécurité Sociale.
• Si vous changez de médecin traitant, il vous suffit de compléter avec votre nouveau médecin traitant le formulaire S3704 « Déclaration de choix du médecin traitant », téléchargeable et de l'adresser à votre caisse d'Assurance Maladie.

Congé Paternité : définition et fonctionnement

Présentation

Le salarié, père d’un enfant venant de naître, peut demander à bénéficier d’un congé indemnisé d’une durée de 11 à 18 jours calendaires, durant lesquels son contrat de travail est suspendu. L’indemnisation prévue est également ouverte aux pères demandeurs d’emploi ou stagiaires de la formation professionnelle.

Quelle est la durée du congé de paternité ?

Pris après la naissance de l’enfant, ce congé a une durée maximale de 11 jours calendaires (samedis, dimanches et jours fériés compris).

Il est au maximum de 18 jours calendaires en cas de naissances multiples.

Les jours de congé paternité se cumulent avec le congé de naissance de 3 jours, accordé aux salariés pour la naissance de l’enfant. Le congé de paternité et les 3 jours du congé de naissance peuvent se succéder ou être pris séparément, le congé de paternité devant débuter dans les 4 mois qui suivent la naissance.

Organiser la mobilité internationale de ses salariés

Présentation

Préparez et gérez l'expatriation de vos salariés avec la conduite de projet. Un transfert international au sein d'une entreprise est une tâche délicate, qui définira souvent la politique internationale de la société. 

Comment envisager l'envoi d'un salarié à l'étranger ? Quelles sont les formalités à accomplir ? Comment préparer le départ et le bon déroulement de la mission ? Comment gérer la période passée à l'étranger ? Comment réintégrer le salarié à son retour ? 

En s'appuyant sur les outils de la conduite de projet, cet ouvrage offre les réponses à ces questions, et les clés pour organiser sereinement un transfert international, qui posera les bases de votre politique de mobilité internationale. 

De l'identification du contexte de la mission à l'analyse après le retour du salarié, disposez à chaque étape d'instruments opérationnels : charte de mobilité internationale, liste des examens de santé, formalités liées au départ de la famille, grille de suivi des coûts... Suivez le guide, et accompagnez vos expatriés !

Sommaire

3 phases :

1. préparer
2. piloter
3. faire le bilan

10 étapes :

1. identifier la mission et son contexte
2. encadrer la mission
3. préparer le package de mobilité
4. sélectionner un candidat
5. organiser les formalités d'expatriation
6. effectuer le transfert
7. gérer la période d'expatriation
8. préparer la réintégration professionnelle
9. organiser le retour du salarié et de sa famille
10. faire le bilan de la mission

Les modèles de documents indispensables à chaque phase et étape :

• note de cadrage
• budget détaillé
• grille d'analyse des risques
• plan de communication
• fiche de reporting...

Auteur : Isabelle DESMIDT - Date de parution : 15/11/2007

Editeur: Gereso Édition