Loi EVIN : Sorties de groupe et couverture frais de santé ou mutuelle

Cadre législatif :

La loi du 31 décembre 1989, dite "EVIN", impose (article 4) à l'organisme assureur d'un contrat collectif d'entreprise à adhésion obligatoire, des obligations en matière de conseil et de maintien d'un couverture de frais de santé ou "mutuelle" d'entreprise, au profit de certaines catégories de salariés quittant leur entreprise.

Cette obligation s'impose quelle que soit la date d'effet du contrat d'entreprise.

La continuité de la couverture frais de santé ou "mutuelle" se fait dans des conditions encadrées :

• des garanties équivalentes (et non pas identiques) au contrat du personnel de l'entreprise,
• sans délai d'attente,
• sans formalités médicales,
• avec un montant de cotisation qui ne doit pas dépasser 150% du tarif payé par le salarié lorsqu'il était en activité (part salarié + part employeur).

Les catégories de salariés visés :

• retraités, préretraités, licenciés, ou en rupture conventionnelle,
• salariés percevant au titre du contrat de prévoyance une indemnité journalière d'incapacité de travail ou une rente d'invalidité, si le contrat de frais de santé de leur entreprise se trouve résilié,
• le conjoint et les enfants de l'assuré décédé, dès lors qu'ils étaient couverts par le contrat de l'entreprise,
• les enfants des salariés précédemment garantis au titre d'un contrat de frais de santé collective du chef de l'assuré mais ne répondant plus à la définition dudit contrat.

Les obligations pour l'adhésion :

Les intéressés doivent faire la demande de maintien de garantie dans les 6 mois qui suivent :

• la date de rupture de leur contrat de travail pour la 1ère catégorie d'adhérents,
• la date de résiliation du contrat pour la 2ème catégorie,
• la date du décès de l'assuré pour le 3ème catégorie,
• la date de fin de statut d'ayant droit pour la 4ème catégorie.

L'article 4 de la Loi EVIN : ICI

Accidents du Travail : Indemnités Journalières

Montant de l'indemnité en 2011

• Jusqu'au 28ème jour d'arrêt : 60% du salaire journalier de base *, soit maximum 176,90 €
• A partir du 29ème jour d'arrêt : 80% du salaire journalier de base *, soit maximum 235,86 €

* Le salaire journalier de base correspond à 1/30 du salaire brut du mois précédant l'arrêt de travail, pris en compte dans la limite de 0,834% du plafond annuel de la Sécurité Sociale, soit 294,83 € au 1er janvier 2011.

Source ameli : ICI

Capital décès Sécurité Sociale : Définition

Le capital décès est une indemnité qui garantit aux ayants droit d'un assuré décédé le versement d'un capital, sous certaines conditions.

Les informations contenues dans cette page concernent le capital décès du régime général des salariés du secteur privé. Si la personne décédée dépendait d'un autre régime (par exemple, agent public ou non salarié), il faut s'adresser auprès de la caisse à laquelle elle était affiliée pour connaître les conditions d'obtention du capital décès.

Bénéficiaires

Il faut distinguer les bénéficiaires prioritaires qui sont des ayants droit du défunt n'exerçant pas d'activité professionnelle et qui étaient donc à sa charge permanente, totale et effective, des bénéficiaires non prioritaires qui sont aussi ses ayants droit mais n'étaient pas à sa charge.

En présence de bénéficiaires prioritaires :

• Le capital décès est versé en priorité aux personnes qui, au moment du décès, étaient à la charge du défunt.
• Si plusieurs personnes sont bénéficiaires prioritaires de même rang (par exemple, en présence de plusieurs enfants ou ascendants), le capital décès est partagé à parts égales.

Le capital décès est versé selon un ordre de préférence :

• au conjoint même séparé, ou au partenaire d'un  pacte civil de solidarité (PACS),
• ou, à défaut, aux enfants,
• ou, à défaut, aux ascendants (parents ou grands-parents).

En l'absence de bénéficiaire prioritaire

Si aucun bénéficiaire prioritaire ne s'est manifesté dans le mois qui suit le décès de l'assuré, le capital décès est attribué :

• au conjoint même séparé, ou au partenaire d'un  pacte civil de solidarité (PACS),
• ou, à défaut, aux enfants,
• ou, à défaut, aux ascendants (parents ou grands-parents).

S'il y a plusieurs bénéficiaires non prioritaires de même rang (par exemple, plusieurs enfants ou ascendants), le capital décès est partagé à parts égales.

A savoir : les retraités ne peuvent pas bénéficier du capital décès, sauf si, à la date du décès, ils remplissaient les conditions requises (cessation d'activité récente ou poursuite d'une activité).

Changement de médecin traitant

Il est très facile de changer de médecin traitant :

Il suffit, lorsque vous consultez votre nouveau médecin traitant, de lui faire signer ce formulaire et de le poster à votre caisse de sécurité sociale.

L'ancien médecin traitant n'est pas informé directement de ce changement, mais il peut s'en rendre compte en consultant la liste de ses "abonnés".

Vous pouvez si vous le désirez récupérer votre dossier médical pour le transmettre à votre nouveau médecin. Pour cela, l'idéal est la procédure suivante :

• Un courrier :

"Cher docteur, j'ai du changer de médecin traitant car (explication facultative). Pourriez-vous me transmettre mon dossier médical ?" 

• Une enveloppe timbrée à 250 g format A5 ou A4 à votre adresse.

Dans de rares cas prévus par la loi (dossiers psychiatriques lourds), le médecin peut souhaiter adresser directement votre dossier à votre nouveau médecin traitant. C'était l'ancienne procédure systématique avant la nouvelle loi sur les droits des malades.

En pratique, il n'y a jamais urgence : ce qui compte pour l'assurance maladie est que vous ayez un médecin traitant.

Dépendance : participez au débat

• Peut-on prévenir la dépendance 
• Comment favoriser le maintien à domicile ?
• Quelle offre de soins et de structures développer ?
• Comment articuler les solidarités familiales avec les autres types de prise en charge ?
• Et comment, plus largement, diffuser une image positive du vieillissement, en faisant vivre nos valeurs de solidarité, de fraternité et de respect ?

Pour participer au débat national, exprimez-vous : ICI

CB ou carte VITALE ?

Accidents du Travail et Maladies Professionnelles

Les risques indemnisés :

- l’accident du travail, qui correspond à un événement soudain engendrant une atteinte à la santé et survenu dans le cadre du travail

- l’accident de trajet, qui se produit lors du trajet entre le lieu de travail du salarié et son domicile ou son lieu habituel de pause déjeuner

- la maladie professionnelle, déclenchée par une situation pathogène durable ou répétée au travail (ambiance de travail, contact avec des agents pathogènes, postures de travail...).

Les dernières statistiques d'indemnisations à fin 2009 :

• 54 310 accidents du travail et de trajet engendrant un arrêt de travail ont été indemnisés,
• 49 341 maladies professionnelles engendrant un arrêt de travail ont été indemnisées,
• 1 306 141 rentes ont été versées fin 2009, dont environ 6.5 % à des ayants droit.

Reprendre une activité professionnelle après un accident ou une maladie :

Une brochure pratique : ICI

Actes dentaires non remboursables

Le patient a le libre choix de son chirurgien-dentiste et les caisses d'assurance maladie s'engagent à ne faire aucune discrimination entre tous les chirurgiens-dentistes conventionnés.

Pour un praticien conventionné l'assurance maladie obligatoire gère les actes dentaires selon trois catégories :

• les actes remboursables opposables (sans dépassement autorisé),
• les actes remboursables avec entente directe,
• les actes non remboursables.

Pour un praticien non conventionné l'assurance maladie obligatoire gère les actes dentaires selon deux catégories :

• les actes remboursables selon le tarif "d'autorité" avec dépassement autorisé,
• les actes non remboursables.

Dans les nombreux actes dentaires non remboursables (NR) par l'Assurance Maladie obligatoire on distingue deux catégories :

• Les actes inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels, mais ne remplissant pas les conditions (hors condition d’attribution) donnant droit au remboursement.
• Les actes hors nomenclature (HN), non inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels.

Médecins : Secteur 1 et secteur 2. Qu'est-ce que c'est ?

Les malades comprennent rarement à quoi correspondent les sommes qu'ils payent aux médecins qu'ils consultent. Ce problème concerne le plus souvent les médecins exerçant dans le secteur privé, c'est à dire dans un cabinet médical ou dans une clinique privée.

La base du remboursement de la caisse d'assurance maladie, lorsque le malade est dans le parcours de soins, est de 70%, sauf pour les personnes prises en charge à 100% dans le cadre d'une maladie longue durée (liste des ALD), les femmes enceintes à partir du 6éme mois et les personnes affiliées à la CMU ou l'AME. 

La convention médicale permet aux praticiens d'exercer sous différentes formes :

Le secteur 1 :

Il correspond au tarif qui sert de base au remboursement de la caisse d'assurance maladie. 

Exemple de tarifs en secteur 1 pour un malade dans le parcours de soins

Il est par exemple de 23 euros (Tarifs au 1er Janvier 2011) pour un médecin généraliste : la complémentaire santé rembourse la part complémentaire non prise en charge par la sécurité sociale. Seule la somme de 1 Euro correspondant à la part forfaitaire, n'est pas remboursée, sauf dans certaines situations. 

Droit au dépassement des médecins en secteur 1 :

Les médecins en secteur 1 peuvent avoir des dépassements d'honoraires, non remboursés par la sécurité sociale. Ce droit au dépassement est proposé lors de certaines exigences du patient, comme la volonté de consulter en dehors des horaires d'ouverture du cabinet. 

Examen périodique de santé

L'examen périodique de santé est une offre de prévention proposée aux assurés sociaux du régime général. Totalement pris en charge par l'Assurance Maladie, il s'inscrit dans sa politique de gestion du risque, notamment en matière de prévention.

Une démarche adaptée aux assurés éloignés de la prévention :

Réalisé par un réseau de 85 centres d'examens de santé (CES), l'examen périodique de santé est adapté à l'âge, au sexe, aux risques ainsi qu'au suivi médical habituel des assurés. Il prend en compte les difficultés d'accès aux soins et à la prévention.

Ainsi, il est destiné en priorité aux personnes éloignées du système de santé (problèmes matériels, freins culturels...) qui ne bénéficient pas d'un suivi médical régulier (médecin traitant, médecine du travail) ni des dispositifs d'offre de prévention organisée (dépistage des cancers...).