La cataracte : Définition et traitement

Définition

Une cataracte est une opacification du cristallin, qui est une petite lentille normalement claire et transparente de l’œil. Il ne s’agit ni d’une tumeur ni de la formation d’une nouvelle peau sur l’œil, mais plutôt de la formation d’opacités croissantes sur le cristallin proprement dit.

Quand la cataracte est constituée, le cristallin devient opaque et la lumière ne peut être correctement transmise à la rétine, ce qui produit une image qui n’est pas claire. Il arrive souvent, en particulier au début de l’évolution de la cataracte, qu’une partie seulement du cristallin soit atteinte. Quand le centre du cristallin (noyau) est particulièrement opacifié, on parle de cataracte nucléaire. Ce type de cataracte provoque souvent un changement de correction des lunettes, ou l’apparition d’une myopie tardive. D’autres formes d’opacités de cataracte sont possibles, de manière isolée en associées entre elles : sous capsulaires antérieures, sous capsulaires postérieures, etc.

Fausses croyances

• La cataracte n’est pas une affection contagieuse, et elle ne se propage pas d’un œil à l’autre, bien qu’elle apparaisse souvent dans les deux yeux à la fois.
• Elle ne correspond pas à un cancer ni à une infection.
• Elle n’est pas la conséquence d’une «peau » qui pousserait dans l’œil mais de l’opacification partielle ou totale du cristallin.
• Il n’existe aucun lien entre la cataracte et le degré d’effort des yeux.
• La cataracte n’est pas une maladie qui rend aveugle, puisque elle est curable grâce à une simple intervention chirurgicale.
• Les traitements préventifs ou curatifs par collyres (gouttes) ou compléments alimentaires n’ont aucune efficacité démontrée vis à vis de la cataracte.
• Il n’y a pas d’urgence à opérer une cataracte dont les symptômes visuels ne gênent pas le patient.

Types et causes

Les cataractes se différencient par leur localisation : capsulaire ou sous-capsulaire, corticale ou nucléaire, équatoriale ou polaire.

Elles se différencient aussi par leur cause :

• la cataracte sénile : l'immense majorité des cataractes apparaît spontanément avec l'âge, après 70 ans, de façon très progressive, sans cause déclenchante particulière. Certains facteurs peuvent cependant jouer un rôle aggravant et précipiter l'apparition de la maladie : l'exposition prolongée aux ultraviolets, le tabagisme, l'hérédité, certains traitements comme des corticothérapies prolongées, le diabète, certaines maladies métaboliques, certains antidépresseurs, etc...
• la cataracte héréditaire, affection familiale, dont la découverte précoce chez le tout jeune enfant fera porter l'indication d'une intervention chirurgicale plus ou moins rapide selon l'importance de l'opacité du cristallin;
• la cataracte traumatique est d'évolution le plus souvent rapide;
• la cataracte secondaire à des affections graves de l'œil (uvéites anciennes, décollement de la rétine ancien).

Signes cliniques annonciateurs

Signes cliniques observés évocateurs de la cataracte :

• Baisse de l'acuité visuelle. Caractérisée par son évolution progressive, bilatérale. Par ailleurs le plus souvent asymétrique, elle débute le plus souvent sur la vision de loin, épargnant la vision de près. Cette baisse d'acuité visuelle est chiffrée par les échelles de Monoyer et de Parinaud pour chaque œil. Ces mesures permettent une évaluation objective de la gêne, même si la prise en charge sera majoritairement dépendant de la gêne ressentie.

Des signes moins fréquents peuvent être observés :

• photophobie;
• diplopie monoculaire;
• sensation de brouillard devant les yeux.

L'examen du cristallin à la lampe à fente pose le diagnostic et précise le type de la cataracte : sous-capsulaire, corticale, nucléaire voire cortico-nucléaire, polaire, zonulaire. Celui-ci oriente vers les causes à l'origine de la cataracte.

Le diagnostic est donc clinique.

Quelle est l'origine de la cataracte ?

L'origine moléculaire a été récemment découverte, pour un patient, grâce à l'examen de la membrane du cristallin par un microscope à force atomique (AFM). Deux familles de protéines sont étudiées dans les membranes de cristallins sain et pathologique : les aquaporines et les connexons. Les aquaporines (protéines de 5 nanomètres) servent de canaux pour l'eau. Dans le tissu pathologique, le manque de connexons (qui assurent le passage des métabolites et des ions) empêche la formation des canaux assurant la communication entre les cellules. Ces modifications moléculaires expliquent le manque d'adhérence, l'accumulation de déchets dans les cellules et les défauts de transport de l'eau, des ions et des métabolites au sein de ce tissu atteint de cataracte.

Le traitement par la chirurgie

Le seul traitement efficace de la cataracte est la chirurgie. L'intervention consiste à enlever le cristallin opaque, et le remplacer par un cristallin artificiel (implant intra-oculaire) qui prend place dans l'« enveloppe » du cristallin (appelée capsule) laissée partiellement en place pendant l'intervention (extraction extra-capsulaire). Cette intervention est actuellement très au point, et se fait classiquement sous anesthésie de contact ou locale. L’intervention se fait généralement pour les patients jeunes (inférieur à 30 ans) sous anesthésie générale. L'intervention dure une dizaine de minutes, est indolore, et la vue revient très rapidement, sous réserve de la normalité des autres structures oculaires.

L'intervention se fait le plus souvent en ambulatoire, c'est-à-dire sans hospitalisation, ou alors avec une hospitalisation très courte, selon les cas.

L'implant intra-oculaire peut être à focales multiples permettant une vision correcte de près comme de loin. Il peut être jaune, bleu ou depuis quelques années photochromique.

La complication la plus fréquente de l'intervention est la cataracte secondaire qui peut apparaître quelques jours à quelques années après l'intervention. Elle correspond à une opacification de la capsule. Cette opacification se traite par capsulotomie, le plus souvent au laser. Des impacts focalisés sur la capsule vont la déchirer et rendre immédiatement une vue normale. Il arrive également que l'un des points de suture sur la cornée ne soit plus parfaitement étanche. Le chirurgien observe alors le signe de Seidel, qui traduit la fuite d'humeur aqueuse à travers la perforation. La prise en charge doit être rapide et adaptée, l'œil étant exposé à un grand risque septique.

La prudence veut qu'on ne traite jamais les deux yeux au cours de la même séance.

En termes chirurgicaux, l'opération d'une cataracte sénile est décrite comme suit : extraction extracapsulaire du cristallin latéralisé (droit ou gauche) par phacoémulsification par ultrasons avec conservation de la capsule postérieure et mise en place d'un implant intracapsulaire.

• L'intervention se passe sous microscope opératoire. L'extraction extra-capsulaire consiste à retirer seulement le contenu opacifié du cristallin par une petite incision de 2 à 3 millimètres. Le cristallin est fragmenté par des ultrasons puis aspiré. L'implant est ensuite introduit. Cette technique de phacoémulsification par ultrasons est pratiquée par une toute petite incision en général suturée par un seul fil ou sans suture.

Les progrès réalisés dans l'opération de la cataracte

• La réduction des complications par une meilleure organisation des blocs opératoires, le perfectionnement des machines, les méthodes d'accréditation qui établissent des protocoles précis d’asepsie et l'application de méthodologie préventives de l'infection.
• Les progrès des implants: implants à bords carrés pour la prévention de l'opacification capsulaire secondaire, implants avec filtre à lumière bleue pour la protection de la rétine, implants asphériques pour améliorer la qualité de la vision, l'implant torique pour la correction de l'astigmatisme, l'implant ajustable à la lumière.
• La correction de la presbytie par un implant progressif associée à l'opération de la cataracte est une option intéressante, l'intervention de la cataracte devenant alors une véritable chirurgie réfractive 8

En termes anesthésiques, l'intervention peut facilement être réalisée sous aneshésie locale par topiques associée à une sédation intraveineuse. Dans certains cas, l'intervention peut nécessiter le recours à une anesthésie locorégionale péribulbaire voire à une anesthésie générale.

Pourquoi l'acuité reste-t-elle limitée dans certains cas après l'opération de la cataracte ?

Il peut arriver que vous présentiez une cataracte associée à d'autres pathologies oculaires qui limiteront votre vision après l'intervention. Il peut s'agir par exemple d'une dégénérescence maculaire (lésion de la rétine) parfois difficile à observer pendant l'examen pré-opératoire car masquée par la cataracte . La cornée peut être fragile et présenter un œdème post-opératoire qui trouble la vue. 

De plus, dans plus de 30% des cas, il se produit, au cours des années qui suivent l'intervention, une opacification de la capsule : c'est la "cataracte secondaire" responsable d'une nouvelle baisse de vision. Le traitement consiste à réaliser une ouverture de la capsule par laser ou par chirurgie

Le meilleur chirurgien du monde ne peux garantir le résultat, comme le meilleur pilote de ligne ne peut vous garantir que vous arriverez à votre destination sans encombre.

Comment l’intervention est-elle remboursée par la sécurité sociale ?

En secteur 1 (tarif conventionné), elle est prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale.